(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 16)
Gemeinde ....................................................Wahlbezirk ..............................................Kreis ........................................................... Wahlkreis .................................................... Land ........................................................... Beurkundung des Abschlusses des Wählerverzeichnissesfür die Wahl zum Deutschen Bundestag am ............................Die im Wählerverzeichnis aufgeführten Personen sind für die Wahl zum Deutschen Bundestag nach den Vorschriften der Bundeswahlordnung (§§ 16 bis 18) eingetragen worden. Sie erfüllen die Wahlrechtsvoraussetzungen nach § 12 des Bundeswahlgesetzes und sind nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen.Das Wählerverzeichnis hat nach ortsüblicher Bekanntmachung vom .............................. in der Zeit vom .............................. bis .............................. für die Wahlberechtigten zur Einsichtnahme bereitgelegen.Die Wahlbezirke und die Wahlräume sowie Ort, Tag und Zeit der Wahl sind ortsüblich bekannt gemacht worden.Die Wahlbezirke und die Wahlräume sowie Ort, Tag und Zeit der Wahl sind den Wahlberechtigten durch die Wahlbenachrichtigung, Ort, Tag und Zeit der Wahl außerdem am ...................... ortsüblich bekannt gemacht worden.Das Wählerverzeichnis umfasst ................. Blätter.Berichtigtgemäß § 53Abs. 2 Satz 2der Bundes-wahlordnungBerichtigtgemäß § 53Abs. 2 Satz 3der Bundes-wahlordnungKennbuchstabeA 1Wahlberechtigte lautWählerverzeichnis ohne Sperrvermerk"W" (Wahlschein)............... Personen............... Personen............... PersonenA 2Wahlberechtigte lautWählerverzeichnismit Sperrvermerk"W" (Wahlschein)............... Personen............... Personen............... PersonenA 1 + A 2Im Wählerverzeichnisinsgesamt eingetragen............... Personen............... Personen............... Personen________...................................,(Ort)...................................,(Ort)den ..........................den ..........................Der WahlvorsteherDer Wahlvorsteher......................................................................(Dienstsiegel)......................................................., den .....................................Die Gemeindebehörde ......................................................................................................_________________